sábado, 3 de marzo de 2018

TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN POR CUMARINAS



            Aunque cada “maestrillo tiene su librillo” o sea cada uno instauramos un protocolo diferente para cada patología, en este blog os doy las nociones de cómo yo entiendo cómo se deben de tratar una intoxicación por cumarinas.

            Los ejemplares intoxicados pueden llegar a nuestra consulta de dos formas la primera es en la que el dueño acaba de ver como se come las bolsitas de raticida y es la más fácil de tratar. Si la ingestión es menor a dos horas se provocara el vomito o incluso un lavado gástrico al paciente e instauraremos una pauta de administración de vitamina k. Con tiempos mayores solo podremos instaurar una terapia con vitamina K y controles de hematocrito y coagulación cada cierto tiempo.

             La segunda posibilidad que es la que me afecta directamente ya que tendremos que realizar transfusiones de hemocomponente. El paciente nos llega en hemorragia activa. Lo primero que deberemos de realizar es un buen diagnostico diferencial, no toda hemorragia se deben a cumarinas

            Para diferenciar debemos de conocer el estado de la coagulación del paciente y no vale esa frase que mucho me comentáis “debe de estar bien porque no ha sangrado después de pincharlo para extraer la muestra para análisis”, para determinarla debemos de hacer pruebas para ver la coagulación, muchos me diréis ahora “yo no dispongo de coagulómetro en mi clínica para realizarlas, las tengo que mandar fuera, tardan y son caras”. Bien lo primero que es solucionar el problema por medio del ingenio veterinario. En clínica y sin ningún aparataje sofisticado podemos ver la coagulación en su conjunto (hemostasia primaria – agregación paquetería y hemostasia secundaria – cadena de coagulación) con dos pruebas:

            Tiempo de sangrado en mucosa oral: no es una prueba que me guste pero se puede realizar hay que elevar el labio del paciente y atarlo alrededor del hocico para exponer  la encía, secar la zona y realizar un corte con la punta de una aguja o con un bisturí. Cuando comience a sangrar se tocara la zona con un papel de filtro sin que contacte con la mucosa oral (cuando el coagulo se forma si se toca se despegara de los bordes de la incisión y se unirá al papel de filtro y no será una prueba correcta). El paciente con valores normales de coagulación dejara de sangrar en 2-3 minutos. Os podéis imaginar la cara del dueño viendo como realizáis esta prueba? Creéis que volverá a vuestra clínica?

Prueba de la jeringa: Igualmente a la anterior vamos a ver la coagulación en su conjunto. Con una jeringa de 5 mL extraeremos 1 mL de sangre, quitaremos la aguja la jeringa. Desplazaremos el embolo al máximo quedándonos en la jeringa una cámara de aire. Colocaremos la jeringa de pie y comenzaremos a contar el tiempo cada 5 minutos voltearemos la jeringa  para ver si se ha formado el coagulo. Tiempo menores a 20 minutos indican una correcta coagulación.

Si disponéis de un coagulómetro se os facilita el trabajo, tiempo elevados de PT y PTT nos indicaran problemas en ambas vías de coagulación.

            Además de ver que nuestro paciente no coagula también pueden aparecer signos y síntomas que nos indican la posible intoxicación dependiendo de la gravedad, equimosis en piel, no petequias ya que estas aparecen cuando tenemos un problema de agregación plaquetería. Un hemoabdomen o hemotórax. hematomas subcutáneos etc.

            Tratamiento:

     Lo primero que tendremos que plantearnos es parar la hemorragia y esto solo se puede incorporando al torrente circulatorio los factores de coagulación II. VII, IX y X, esa reposición se realiza con plasma y la dosis será a 10- 20 mL/Kg cada 12 horas. A los 10-15 minutos de ponerlo se producirá la coagulación. Además se instaura un a terapia con vitamina K a una dosis de choque de 5 mg/Kg cada 8-12 horas las primera 72 horas para luego pasar a 2 mg/Kg cada 12 horas, importante es saber que la vitamina K no hace efecto hasta pasadas 36-72 horas desde que se inocula así que durante este tiempo tendremos que suplir la falta de producción de los factores con plasma. 

     La vitamina K no es un antídoto de las cumarinas, estas lo que producen es la inhibición de la producción de la vitamina K y como consecuencia se inhibe la producción de los factores hepatodependientes de la coagulación, al inhibir la producción eso significa que no hay un efecto inmediato para producirlas y que estas se mantienen en el organismo hasta que son detoxicadas y dependiendo del tipo tardara más o menos tiempo (más de mes en alguna de ellas).

            Con respecto reponer los eritrocitos perdidos por la hemorragia se puede realizar por medio de concentrado de hematíes y en los casos que tengamos un elevada cantidad de sangre en tórax o abdomen, por una autotransfusión, importante es que esta sangre no necesita ningún anticoagulante para ser reinfundida. 

            Recordar primero hay que tapar los agujeros a las cañerías y luego rellenarlas. Podremos primero plasma y luego eritrocitos.

            En el próximo blog os hablare de la autotransfusión y veremos aquí diferentes trucos que podeis realizar para recuperar esa sangre.

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